NIK o bezpieczeństwie osadzonych - czyli życie za kratami

Karę pozbawienia wolności oraz inne rodzaje izolacji penitencjarnej uznaje się za najdalej idące formy ingerencji w sferę praw i wolności człowieka, a izolacja pociąga za sobą szereg negatywnych następstw, w tym zagrażających bezpieczeństwu osobistemu osadzonych. Od momentu przekroczenia przez osadzonego bramy jednostki penitencjarnej odpowiedzialność za jego życie i zdrowie ciąży na dyrektorze aresztu śledczego lub zakładu karnego. Większość osadzonych spędza na terenie jednostki penitencjarnej 24 godziny na dobę, nie opuszczając jej. Wśród zjawisk i sytuacji stwarzających zagrożenia dla bezpieczeństwa osadzonych wskazuje się w szczególności podkulturę więzienną, przyjmowanie norm i zachowań dalekich od tych obowiązujących na wolności, zamierzone jak i niezamierzone działania i zaniechania administracji penitencjarnej, działania środowisk przestępczych oraz przeludnienie jednostek penitencjarnych. Pozbawienie wolności wpływa negatywnie na psychikę większości osadzonych, może wpływać na autoagresję i pojawienie się myśli samobójczych. Agresję wśród osadzonych mogą wywoływać nawet zwykłe sytuacje dnia codziennego. Porządek prawny gwarantuje osadzonym przestrzeganie humanitarnych warunków bytowych, poszanowanie godności, opiekę zdrowotną i religijną. Ważne jest także humanitarne traktowanie osób pozbawionych wolności oraz zapewnienie w zakładach karnych i aresztach śledczych porządku i bezpieczeństwa. Jednocześnie nawet najbardziej drobiazgowy system nie jest w stanie przewidzieć i objąć przepisami wszelkich możliwych zdarzeń i reakcji. W jednostkach penitencjarnych corocznie dochodzi do sytuacji, w których bezpieczeństwo osobiste osadzonych jest naruszane. Do najważniejszych z nich należą bójki i pobicia, przypadki znęcania się nad osadzonymi, a także samobójstwa i próby samobójcze. Jako zdarzenia kwalifikowane są także napaści osadzonych na funkcjonariuszy SW. W 2017 r. doszło łącznie do 3608 zdarzeń, w 2018 r. do 2637 zdarzeń, a w 2019 r. do 2 592 zdarzeń.

Kontrola NIK objęła lata 2017-2019 i dotyczyła Ministerstwa Sprawiedliwości, Centralnego Zarządu Służby Więziennej oraz 8 jednostek penitencjarnych.

Infrastruktura jednostek penitencjarnych

NIK przeprowadził oględziny 84 cel mieszkalnych (w tym 36 monitorowanych) oraz 27 cel zabezpieczających (stanowiących środek przymusu bezpośredniego). Zbadano, czy spełniały one wymogi określone w przepisach prawa i czy ich stan nie stanowił zagrożenia dla bezpieczeństwa osadzonych. W celach mieszkalnych nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości, ich stan techniczny był zadowalający.

Trzy cele zabezpieczające nie spełniały wymogów rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości. W jednej nie działała instalacja przyzywowa (usterkę usunięto w trakcie kontroli NIK), w drugiej miejscami ze ścian odpadał tynk, a w trzeciej ze ściany odpadały płaty farby olejnej, przez co nie spełniały one wymogu urządzenia celi zabezpieczającej w sposób uniemożliwiający osobie w niej umieszczonej dokonanie samouszkodzenia.

Cele monitorowane

Jednym z największych wyzwań dla SW w zakresie bezpieczeństwa są samobójstwa osadzonych w monitorowanych celach mieszkalnych, w których często umieszczane są osoby o skłonnościach samobójczych, co ma zapewnić stałą obserwację ich zachowania, a przez to zwiększyć poziom bezpieczeństwa. Wśród czynników utrudniających szybkie wykrycie i udaremnienie próby samobójczej w celi monitorowanej można wskazać przestarzałe lub niesprawne (np. dające słabej jakości obraz w godzinach nocnych) kamery, a także obserwowanie przez jednego funkcjonariusza na stanowiskach monitorowych obrazów ze zbyt wielu kamer.

W dwóch z poddanych przez NIK oględzinom 36 cel monitorowanych występowały tzw. martwe strefy (obszary niewidoczne na obrazie z zamontowanych w celi kamerach). Na obrazie z jednej z cel w której stało łóżko pojedyncze, nie widać było prawego dolnego narożnika celi, a drugiej celi w której stało łóżko piętrowe, nie było widać ok. ¼ łóżka dolnego od strony ściany.

Brak limitu liczby obrazów z cel monitorowanych, które może obserwować jeden funkcjonariusz

Z punktu widzenia bezpieczeństwa jednym z najpoważniejszych problemów jest objęcie monitoringiem miejsc, w których przebywają osadzeni. Niezbędna jest wymiana kamer analogowych na kamery IP. Analogowe są już wysłużone i nie pozwalają na właściwą obserwację osadzonych. W wielu celach znajdują się martwe strefy, lub obraz przesłaniają przedmioty znajdujące się w celi. Praca na takim stanowisku jest nużąca a wymaga dużego skupienia i czujności bo osadzeni często umiejętnie maskują podejmowaną próbę samobójczą. Dlatego jeden funkcjonariusz nie może obserwować zbyt wielu obrazów z cel, a szczególnie w połączeniu z obserwacją ciągów komunikacyjnych lub terenu zewnętrznego jednostki. Limit liczby obrazów z kamer umieszonych w celach, które może jednocześnie obserwować jeden funkcjonariusz na stanowisku monitorowego w zakładzie karnym lub areszcie śledczym, nie jest obecnie określony, ani w przepisach prawa powszechnie obowiązującego ani w żadnym z aktów wewnętrznych wydanych przez Dyrektora Generalnego SW.

Próbą wprowadzenia takiego standardu była wydana przez Dyrektora Generalnego SW w 2018 r. instrukcja, w której określono, że stanowisko monitorowego mogło obejmować maksymalnie 21 obrazów kamer z cel mieszkalnych, przy maksymalnie siedmiu celach mieszkalnych na jednego monitorowego. Koszty dostosowania jednostek penitencjarnych do określonych w nich wymogów przekraczały jednak możliwości finansowe SW, a Dyrektor Generalny SW nie wystąpił do Ministra o dodatkowe środki na ten cel. W związku z powyższym jeszcze przed wejściem w życie instrukcja została uchylona. NIK ustaliła, że spośród skontrolowanych jednostek jedynie Areszt Śledczy w Katowicach spełniał ten wymóg. Dla przykładu w Zakładzie Karnym w Goleniowie monitorujący obserwował obraz z 38 kamer zamontowanych w 19 celach.

Stanowisko monitorowe w Areszcie Śledczym w Wejherowie. Źródło: materiały kontrolne NIK

Cele wieloosobowe

31 grudnia 2018 r. funkcjonowało 176 jednostek penitencjarnych, w tym 81 zakładów karnych, 39 aresztów śledczych oraz 52 oddziały zewnętrzne. Mogły one pomieścić nieco powyżej 80 tys. osób. Liczba osadzonych (skazanych i tymczasowo aresztowanych) wyniosła niewiele ponad 72 tys. Zgodnie z prawem minimalna powierzchnia w celi mieszkalnej przypadająca na skazanego wynosi 3 m². W wyjątkowych sytuacjach dyrektor jednostki penitencjarnej może umieścić skazanego w celi mieszkalnej, w której powierzchnia przypadająca na osadzonego wynosi nie mniej niż 2 m². W okresie objętym kontrolą nie stwierdzono przeludnienia oddziałów mieszkalnych (stan zaludnienia utrzymywał się na poziomie około 90%).

Przepisy krajowe nie regulują maksymalnej pojemności cel mieszkalnych. Mimo że już w obowiązujących od 2011 r. wytycznych Dyrektora Generalnego SW przewidziano dążenie do budowania cel mieszkalnych w zakładach typu zamkniętego nie większych niż czteroosobowe, a w zakładach typu półotwartego nie większych niż sześcioosobowe, to według stanu na 21 listopada 2019 r. w oddziałach zakładów karnych typu zamkniętego w 3457 celach pięcio- i więcej osobowych przebywały łącznie 18222 osoby pozbawione wolności, a typu półotwartego w 1232 celach siedmio- i więcej osobowych przebywało 9696 osób pozbawionych wolności. Centralny Zarząd SW nie prowadził analiz zależności pomiędzy pojemnością celi a skutecznością zapewnianie osadzonym bezpieczeństwa osobistego w trakcie odbywania kary. Nie analizowano też bezpośrednich zależności pomiędzy liczbą zdarzeń a pojemnością cel mieszkalnych, w których zakwaterowani byli ich uczestnicy.

Cela wieloosobowa w Areszcie Śledczym w Katowicach. Źródło: materiały kontrolne NIK



NIK zwraca uwagę na pilną konieczność podjęcia działań w celu - zgodnego z rekomendacjami RPO - zlikwidowania cel mieszkalnych większych niż 10-osobowe. Cele takie na oddziałach zamkniętych funkcjonowały w dwóch ze skontrolowanych przez NIK jednostkach penitencjarnych: ZK w Raciborzu (11-, 12- i 17-osobowa) i AŚ w Katowicach (12- i 14-osobowa).

Zdarzenia

Najważniejsze incydenty z zakresu bezpieczeństwa osadzonych (takie jak znęcanie się nad osadzonym, zgwałcenie, usiłowanie samobójstwa, samobójstwo, bójka i pobicie), do których dochodzi w Służbie Więziennej klasyfikowane są jako zdarzenia.

W SW stwierdzono: 3608 zdarzeń w 2017 r., 2637 zdarzeń w 2018 r., 2594 zdarzenia w 2019 r. W tym: 25 samobójstw osadzonych i 186 usiłowań popełnienia samobójstwa w 2017 r., 25 samobójstw osadzonych i 168 usiłowań w 2018 r., 23 samobójstwa i 173 usiłowania w 2019 r.

W celu zminimalizowania ryzyka naruszeń bezpieczeństwa Dyrektor Generalny SW podjął starania by indywidualizować oddziaływania wobec osadzonych. Miały one jednak, w ocenie  NIK ograniczony zakres. Wprawdzie znał on skalę zdarzeń wpływających na bezpieczeństwo osadzonych, to jednak przeprowadzane przez CZSW analizy przyczyn dynamiki zmian niektórych z nich były niewystarczające. Dotyczyło to przede wszystkim bezpieczeństwa osadzonych należących do grup szczególnie narażonych na akty agresji ze strony współosadzonych np. osób osadzonych w związku z popełnieniem lub podejrzeniem popełnienia zbrodni pedofilii, ale także osób powyżej 60 roku życia. Dyrektor Generalny SW ustalił natomiast sposób postępowania w przypadku wystąpienia zdarzeń związanych z naruszeniem bezpieczeństwa osobistego osadzonych (m.in. bójek, pobić, zgwałceń, a także samobójstw i prób samobójczych).

Bójki i pobicia

W latach 2018-2019 doszło do znacznego spadku liczby bójek i pobić kwalifikowanych jako zdarzenie, co było konsekwencją wprowadzenia przez Dyrektora Generalnego SW od stycznia 2018 r. zmiany w kwalifikowaniu jako zdarzenia tylko bójek i pobić, które spowodowały naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia osadzonego trwający dłużej niż siedem dni. Nowa kwalifikacja spowodowała, że spadła liczba takich zdarzeń - w 2017 r. 1102 bójek i pobić zakwalifikowano jako zdarzenie, w 2018 r. - 127 (tj. o 88,48% mniej), a od 1 stycznia do 30 listopada 2019 r. - 117. Dane o bójkach i pobiciach osadzonych, które nie skutkowały naruszeniem czynności narządów ciała lub rozstroju zdrowia trwającym powyżej 7 dni, pomimo że nie były ewidencjonowane w systemie Noe.NET czyli w Centralnej Bazie Danych Osób Pozbawionych wolności, były przekazywane przez zakłady karne i areszty śledcze jednostkom wyższego szczebla na żądanie. W 2018 r. miało miejsce łącznie 1017 takich zajść, a w 2019 r. - 1138. Kontrolerzy NIK zweryfikowali postępowanie administracji penitencjarnej w związku z 91 zajściami, które miały miejsce po wejściu w życie nowej regulacji i nie zostały zakwalifikowane jako bójka lub pobicie przez SW. Nie stwierdzono nieprawidłowości w zakresie kwalifikowania tych zajść ani oceny naruszenia czynności narządu ciała lub rozstroju zdrowia. Dyrektorzy jednostek kontrolowanych wyznaczali funkcjonariuszy do przeprowadzenia czynności wyjaśniających w sprawie tych zajść, które dokumentowano w notatkach służbowych, akceptowanych przez dyrektorów jednostek penitencjarnych.

Samobójstwa osadzonych

W jednostkach penitencjarnych doszło do 25 samobójstw w 2017 r., 25 w 2018 r. i 23 w 2019 r. W odniesieniu do nieskutecznych prób samobójczych Służba Więzienna stosuje dwie kategorie pojęciowe - „usiłowanie dokonania samobójstwa” i „usiłowanie samobójcze”. W okresie objętym kontrolą dane te nie były spójne.

Usiłowanie samobójcze to sytuacja, w której osadzony dokonał autoagresji mającej znamiona próby samobójczej, ale mogła ona być pozorowana, o charakterze demonstracyjnym (np. jej celem było wywarcie presji na administrację penitencjarną) bez rzeczywistego zamiaru odebrania sobie życia.

Usiłowanie dokonania samobójstwa to zdarzenie zweryfikowane przez administrację penitencjarną w toku czynności wyjaśniających, jako rzeczywista (nieskuteczna) próba samobójcza.

Sam fakt osadzenia w jednostce penitencjarnej stanowi uznany, niezależny i istotny czynnik ryzyka podjęcia próby samobójczej. W celu zapobiegania takim czynom Dyrektor Generalny SW wprowadził instrukcję w sprawie zapobiegania samobójstwom osób pozbawionych wolności, w której podkreślił, że w prowadzeniu profilaktyki zapobiegającej samobójstwom uczestniczą wszyscy funkcjonariusze i pracownicy oraz wszystkie służby zakładu karnego lub aresztu śledczego. Każdy funkcjonariusz i pracownik jednostki penitencjarnej zobowiązany jest zwracać uwagę na zachowania osadzonego oraz inne sygnały i informacje, mogące świadczyć o zagrożeniu samobójstwem.

Instrukcja reguluje sposób postępowania w przypadku podejrzenia występowania u osadzonego skłonności samobójczych. W takiej sytuacji wychowawca zakłada osadzonemu kartę zagrożonego samobójstwem (OZS) i kieruje go do psychologa, który sporządza opinię psychologiczną o osadzonym, w której stwierdza potrzebę lub brak potrzeby objęcia go nasilonymi oddziaływaniami profilaktycznymi ze względu ma wzmożone ryzyko samobójcze. Osadzonych, którzy uprzednio dokonali próby samobójczej lub u których występuje wysokie ryzyko samobójcze nie umieszcza się w celi jednoosobowej, chyba że jest to cela monitorowana.

Jednak mimo obowiązywania wytycznych Dyrektora Generalnego oraz prowadzonych dla funkcjonariuszy szkoleń w zakresie rozpoznawania zachowań sygnalizujących możliwość dokonania samobójstwa, mało prawdopodobne jest, aby stworzona została procedura, dzięki której ryzyko popełnienia samobójstwa przez osadzonych zostanie zredukowane do zera. Podkreślają to również największe polskie autorytety w dziedzinie psychiatrii. Dlatego istotna jest szczegółowa analiza każdej próby samobójczej lub samobójstwa w celu udoskonalania obowiązujących procedur, tak aby ryzyko podobnego zdarzenia było możliwie najniższe.

Dyrektor Generalny SW nie dokonywał w sposób systemowy analizy czynników mających wpływ w latach 2014-2018 na tendencje w zakresie liczby usiłowań samobójczych oraz samobójstw w jednostkach penitencjarnych.

Standardy grup wychowawczych i objętych opieką psychologa

W trakcie kontroli stwierdzono, że w sześciu z ośmiu skontrolowanych jednostek penitencjarnych przekraczano liczebność grup wychowawczych. Wychowawcy pracowali z grupami liczącymi nawet 104 skazanych, ukaranych i tymczasowo aresztowanych, względem, których stosuje się przepisy o wykonaniu kary pozbawienia wolności. W trzech z ośmiu skontrolowanych przez NIK jednostkach penitencjarnych (w ZK w Raciborzu, AŚ w Szczecinie i ZK we Włocławku) przekroczono także limit osadzonych przypadających na psychologa, wynoszący 200 osadzonych.

Wakaty na stanowiskach funkcjonariuszy Służby Więziennej i nadgodziny

W latach 2017-2019 stan zatrudnienia w SW (w przeliczeniu na pełnozatrudnionych) wynosił: 29 313 funkcjonariuszy na koniec 2017 r., 29 165 funkcjonariuszy na koniec 2018 r. oraz 28 588 funkcjonariuszy na 30 września 2019 r.

We wszystkich ośmiu skontrolowanych przez NIK jednostkach penitencjarnych na 30 września 2019 r. występowały wakaty w pionach ochrony, a w dwóch liczba ta wzrastała sukcesywnie z roku na rok. Należy zauważyć, że dzieje się tak mimo podwyżki uposażeń i wprowadzenia od lipca 2019 r. możliwości uzyskania rekompensaty pieniężnej za pracę w godzinach nadliczbowych.

Co ciekawe, zdarzały się przypadki odejścia funkcjonariuszy po zaledwie kilku dniach służby. Jest to problem znany kierownictwu SW od lat, spowodowany m.in. nieświadomością kandydatów, co do realiów służby oraz wysokim poziomem stresu spowodowanym bezpośrednim kontaktem funkcjonariuszy z osadzonymi o dużym stopniu demoralizacji i stałym nadzorem przełożonych nad nowoprzyjętymi funkcjonariuszami.

Jednym ze skutków wysokiego poziomu wakatów jest duża liczba nadgodzin wypracowywanych przez wszystkich funkcjonariuszy zatrudnionych w Służbie Więziennej.

W ocenie NIK skala nadgodzin wypracowanych przez funkcjonariuszy pionu ochrony SW, którzy wykonują podstawowe czynności związane z szeroko pojętym bezpieczeństwem osadzonych (np. pełnią funkcję oddziałowych, kontrolują cele mieszkalne i przeszukują osadzonych, przeprowadzają interwencje z użyciem środków przymusu bezpośredniego), wpływa negatywnie na ich stan psychofizyczny oraz zwiększa ryzyko przemęczenia i wypalenia zawodowego funkcjonariuszy.

Przyjęty w SW sposób raportowania o nadgodzinach - w wartości „netto” (czyli po odliczeniu godzin nadliczbowych zrekompensowanych udzieleniem czasu wolnego) uniemożliwia ustalenie liczby nadgodzin faktycznie wypracowanych przez funkcjonariuszy w okresie rozliczeniowym. W konsekwencji Dyrektor Generalny SW nie miał rzetelnej wiedzy o liczbie nadgodzin faktycznie wypracowanych przez funkcjonariuszy w danym okresie rozliczeniowym. Praca w godzinach nadliczbowych zrekompensowana udzieleniem czasu wolnego, nie zmienia swojego charakteru, co powoduje, że również te dane powinny być wykazywane w statystykach SW.

W ośmiu skontrolowanych przez NIK jednostkach penitencjarnych w okresie od 1 stycznia 2017 r. do 30 września 2019 r. funkcjonariusze pionu ochrony i pionu penitencjarnego wypracowali łącznie 410 491,60 nadgodzin netto.

Działalność Ministra Sprawiedliwości

Minister Sprawiedliwości podejmował inicjatywy legislacyjne mające na celu poprawę bezpieczeństwa w jednostkach penitencjarnych, przeprowadzał kontrole doraźne, a jego przedstawiciele brali udział w okresowych odprawach kierownictwa Służby Więziennej.

Minister nie w pełni wykorzystywał będące w jego dyspozycji środki nadzoru i kontroli nad SW. Działania nadzorcze Ministra obejmowały głównie prowadzenie kontroli doraźnych, które koncentrowały się na bieżących wydarzeniach i miały na celu w szczególności wyjaśnienie okoliczności zgonów i samobójstw osadzonych, sprawdzenie informacji prasowych wskazujących na nieprawidłowości w działaniach jednostek penitencjarnych i weryfikację informacji zawartych w złożonych skargach. Nie opracowywano natomiast analiz z zakresu bezpieczeństwa osadzonych ani nie prowadzono kontroli planowych w tym zakresie.

Działania Dyrektora Generalnego SW

Dyrektor Generalny wydawał wewnętrzne akty prawne (m.in. instrukcję w sprawie zapobiegania samobójstwom osób pozbawionych wolności) i wydawał polecenia dyrektorom jednostek penitencjarnych z zakresu bezpieczeństwa osadzonych (m.in. dot. monitoringu cel). Przedstawiciele CZSW przeprowadzali kontrole oraz niezapowiedziane inspekcje w jednostkach penitencjarnych. W uzasadnionych okolicznościach Dyrektor Generalny przejmował także czynności wyjaśniające w sprawie zdarzeń.

Dyrektor Generalny SW miał wiedzę o skali zdarzeń dotyczących bezpieczeństwa osadzonych, to jednak zakres analiz o przyczynach zmian (dynamiki) niektórych z nich był niewystarczający, w szczególności w odniesieniu do bezpieczeństwa osadzonych należących do grup szczególnie narażonych na akty agresji ze strony współosadzonych (np. osadzonych w związku z popełnieniem lub podejrzeniem popełnienia zbrodni pedofilii, ale także osób powyżej 60 roku życia). Zapewnienie rzeczywistego indywidualnego wsparcia dla osób osadzonych, w ocenie NIK, znacznie utrudniają stwierdzone przekroczenia ustalonych (i tak na wysokim poziomie) liczebności grup wychowawczych oraz grup powierzonych opiece jednego psychologa (nawet do 200 osadzonych).

Wnioski

W związku z ustaleniami kontroli NIK wnioskuje

Do Ministra Sprawiedliwości o:

• podjęcie aktywnej roli w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa osobistego osadzonych, poprzez m.in. uwzględnianie w ministerialnych planach kontroli zagadnień dotyczących bezpieczeństwa osadzonych oraz przeprowadzanie analiz bezpieczeństwa osobistego osadzonych;
• podjęcie aktywnej współpracy z Radą Polityki Penitencjarnej.

Do Dyrektora Generalnego Służby Więziennej o:

• pilną likwidacja cel mieszkalnych o pojemności powyżej 10 osadzonych na oddziałach zamkniętych;
• opracowanie realnego, rzetelnego i wykonalnego planu reorganizacji infrastruktury SW, który zapewni, że osadzeni nie będą umieszczani w celach większych niż czteroosobowe na oddziałach zamkniętych i sześcioosobowe na oddziałach półotwartych;
• wprowadzenie jednolitego standardu liczby i rodzaju kamer w celi monitorowanej oraz organizacji stanowiska monitorowego w jednostkach penitencjarnych;
• zintensyfikowanie działań zmierzających do zwiększenia zatrudnienia funkcjonariuszy SW i ograniczenia liczby wypracowywanych przez nich godzin nadliczbowych.