Nieporadnej ze względu na stan zdrowia kobiecie odmówiono legalnej aborcji z powołaniem na klauzulę sumienia. RPO do NFZ i MZ. Resort odpowiada

Historia sprawy

Jak wynika z informacji prasowych, kobieta z niepełnosprawnością intelektualną miała zostać wykorzystana seksualnie przez swojego wujka, w wyniku czego zaszła w ciążę. Gdy ciąża wyszła na jaw, sprawa została zgłoszona organom ścigania, a kobieta uzyskała zaświadczenie prokuratora o zaistnieniu przesłanki warunkującej dopuszczalność terminacji ciąży, o której stanowi art. 4a ust. 1 pkt 3 ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży.

Pokrzywdzona wraz z ciocią podjęła próbę skorzystania z zabiegu aborcji w szpitalach zlokalizowanych w pobliżu ich miejsca zamieszkania, co skończyło się jednak niepowodzeniem z uwagi na powołanie się przez lekarzy na klauzulę sumienia.

Dopiero w wyniku pomocy organizacji pozarządowej kobieta skorzystała z zabiegu w jednym z warszawskich szpitali.

Systemowy problem

W związku z tym, że sprawa wskazuje na istnienie praktycznych trudności w dostępie do aborcji w sytuacji powołania się przez lekarza na klauzulę sumienia, RPO zwraca uwagę ministra na następujące kwestie.

Zgodnie ze standardem wyrażonym w orzecznictwie Europejskiego Trybunału Praw Człowieka (ETPC), „państwa są zobowiązane do organizowania systemu świadczeń zdrowotnych w taki sposób, aby zapewnić, że skuteczne egzekwowanie prawa do wolności sumienia pracowników opieki zdrowotnej w kontekście zawodowym nie uniemożliwia pacjentom uzyskania dostępu do świadczeń, do których są uprawnieni zgodnie ze stosownym ustawodawstwem". 

Ponadto, w ocenie ETPC, „konwencja nie ma na celu zapewnienia praw teoretycznych lub iluzorycznych, ale praw praktycznych i efektywnych (...). W kontekście podobnych spraw przeciwko Polsce Trybunał uznał, że z chwilą przyjęcia przez państwo, działające w zakresie uznania, ustawowych zapisów dopuszczających aborcję w określonych sytuacjach, nie może ono konstruować swoich ram prawnych w taki sposób, aby ograniczały możliwość rzeczywistego dostępu do aborcji.

Na państwie ciąży przede wszystkim pozytywne zobowiązanie w zakresie stworzenia ram proceduralnych umożliwiających kobiecie ciężarnej efektywne skorzystanie z przysługującego jej prawa dostępu do legalnej aborcji (...). Ramy prawne ustalające warunki legalnej aborcji winny być „określone w sposób spójny, umożliwiający uwzględnienie różnych zasadnych interesów w adekwatnym stopniu, zgodnie ze zobowiązaniami wynikającymi z Konwencji".

Zgodnie z art. 39 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30 u.z.l., z tym, że ma obowiązek odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący zawód na podstawie stosunku pracy albo w ramach służby ma także obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego. W przeszłości na lekarzu korzystającym z klauzuli sumienia ciążył także obowiązek wskazania realnych możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym.

Obowiązek wskazania pacjentowi realnej możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego w innym podmiocie w przypadku, gdy lekarz odmawia udzielenia go, ustał od dnia wejścia w życie wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 7 października 2015 r.. W konsekwencji, w ocenie Rzecznika, od dnia ustania tego obowiązku, w polskim porządku prawnym brakuje skutecznych rozwiązań pozwalających na uzyskanie przez pacjentkę informacji, gdzie może uzyskać świadczenie, którego udzielenia odmówiono jej z powołaniem się na klauzulę sumienia.

W związku z taką sytuacją, która prowadzić może m. in. do naruszenia praw pacjentek chcących skorzystać z gwarantowanej przez prawo możliwości terminacji ciąży, RPO w przeszłości wielokrotnie wskazywał na konieczność podjęcia pilnych działań legislacyjnych w tym zakresie.

W odpowiedzi Ministerstwo Zdrowia wskazywało, że podmiotem zobowiązanym do udzielenia informacji pacjentce o miejscu, w którym udzielone może być świadczenie, jest podmiot wykonujący działalność leczniczą. W ocenie Ministerstwa informacje na temat podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych z zakresu położnictwa i ginekologii możliwe są do uzyskania - podobnie jak w przypadku innych świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych - również w oddziałach wojewódzkich NFZ.

Nie jest jednak wiadome, jak w praktyce funkcjonują wskazywane przez MZ sposoby uzyskiwania informacji o realnej możliwości dokonania terminacji ciąży. W szczególności z informacji organizacji pozarządowych wynika, że niewprowadzenie po wyroku TK z 2015 r. skutecznych mechanizmów informowania pacjentek, gdzie mogą uzyskać świadczenie, stanowi realną barierę w dostępie do legalnej aborcji. Także opisana wyżej historia może wskazywać na niedostatki istniejących regulacji prawnych.

Standardy europejskie

Kwestia zapewnienia efektywnego dostępu do zabiegów aborcji w sytuacji powołania się przez lekarza na klauzulę sumienia była przedmiotem oceny Komitetu Ministrów Rady Europy.

Komitet Ministrów w trakcie oceny wykonania wyroków w sprawach Tysiąc przeciwko Polsce, P. i S. przeciwko Polsce i R.R. przeciwko Polsce podczas 1419. spotkania w grudniu 2021 r. wezwał władze Polski do przyjęcia ujednoliconych procedur dotyczących dostępu do zabiegów legalnej aborcji i unormowania w nich m. in. sposobu postępowania w sytuacji odmowy aborcji z powołaniem się przez lekarza na klauzulę sumienia, oraz informowanie o tych procedurach pacjentek z odpowiednim wyprzedzeniem.

Komitet wskazał wówczas także na brak w polskim prawie rozwiązań nakładających na szpitale obowiązek kierowania pacjentek do innych podmiotów w sytuacji odmowy wykonania zabiegu z powołaniem się na względy sumienia. Komitet wezwał rząd polski do wprowadzenia stosownych rozwiązań prawnych pozwalających na uzyskanie przez kobietę dostępu do zabiegu w odpowiednim czasie i monitorowania praktycznej skuteczności tych rozwiązań.

Z kolei podczas 1443. spotkania Komitetu Ministrów w dniach 20-22 września 2022 r. podjęta została decyzja dotycząca wykonania w/w wyroków przez Polskę, w której w szczególności odnotowano, że rząd Polski nie przedstawił informacji wskazujących na jakościowy postęp w wykonaniu w/w wyroków m. in. w zakresie, w jakim dotyczyły one zapewnienia efektywnego dostępu do aborcji w sytuacji powołania się przez lekarza na klauzulę sumienia.

Czy MZ zainicjuje zmianę prawa?

Mając na uwadze powyższe, a także uwzględniając fakt, że odpowiedzialność kontraktowa świadczeniodawców w sytuacji niewywiązania się z umów zawartych z NFZ nie stanowi adekwatnej odpowiedzi na ten problem i nie daje pacjentkom gwarancji uzyskania świadczenia w odpowiednim terminie, RPO zwraca się do MZ o stanowisko w sprawie. 

Prosi zwłaszcza o wskazanie, czy MZ widzi potrzebę podjęcia odpowiednich działań legislacyjnych w celu wprowadzenia zmian dotyczących zasad informowania pacjentek o możliwości uzyskania przez nie świadczeń zdrowotnych, których im odmówiono z uwagi na powołanie się lekarza/lekarzy na klauzulę sumienia. 

Wprowadzenie tego rodzaju rozwiązań w ocenie rzecznika nie tylko przyczyni się do poprawy standardu ochrony praw pacjentek, ale także będzie miało istotne znaczenie dla oceny wykonania przez Polskę wskazanych wyroków ETPC.

Czy NFZ widzi potrzebę kontroli? 

Do prezesa NFZ Marcin Wiącek pisze, że sytuacja może wskazywać na naruszenie przez niektórych podlaskich świadczeniodawców postanowień umów zawartych z NFZ w zakresie położnictwa i ginekologii, co w konsekwencji doprowadziło do naruszenia prawa pacjentki do uzyskania świadczenia zdrowotnego. 

RPO prosi Filipa Nowaka o stanowisko w sprawie, zwłaszcza o wskazanie, czy są podstawy do przeprowadzenia kontroli realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie ginekologii i położnictwa przez świadczeniodawców z województwa podlaskiego.

Rzecznik prowadził korespondencję z ministrem zdrowia wskazując, że instytucja klauzuli sumienia nie zwalnia państwa z obowiązku zagwarantowania efektywnego dostępu do możliwości skorzystania z zabiegu legalnej aborcji oraz postulował wprowadzenie stosownych zmian prawnych. Wówczas Minister Zdrowia wskazał m.in., że „odmowa przez świadczeniodawcę realizującego umowę w zakresie położnictwo-ginekologia wykonania zabiegu przerwania ciąży w przypadkach określonych w ustawie, z równoczesnym niewskazaniem (przez tego świadczeniodawcę, tj. podmiot - a nie konkretnego lekarza) podmiotu leczniczego, gdzie kobieta ma możliwość skorzystania z dostępu do przedmiotowego świadczenia, jest sytuacją nieprawidłowego realizowania zawartej umowy. Na straży przestrzegania zobowiązań umownych wynikających z kontraktów zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia stoi sam fundusz".

Odpowiedź Macieja Miłkowskiego, podsekretarza stanu w MZ

Odpowiadając na pismo z dnia 27 stycznia 2023 r., znak: VII.5001.1.2023.AMB, w sprawie informacji medialnych, z których wynikało, że podlaskie szpitale, do których zgłosiła się 14-letnia pacjentka w ciąży będącej wynikiem gwałtu, nie wykonały u niej zabiegu przerwania ciąży, uprzejmie przekazuję następujące informacje i wyjaśnienia.

Zgodnie z art. 39 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2022 r. poz. 1731, z późn. zm.) lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30 tejże ustawy (który przewiduje obowiązek lekarza do udzielenia pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia). Fakt ten lekarz ma obowiązek odnotować w dokumentacji medycznej. Lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma także obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego.

Równolegle należy zaznaczyć, że ustawa z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży w art. 4b przewiduje, że „osobom objętym ubezpieczeniem społecznym i osobom uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów do bezpłatnej opieki leczniczej przysługuje prawo do bezpłatnego przerwania ciąży w podmiotach leczniczych”. Wykaz świadczeń gwarantowanych związanych z przerwaniem ciąży jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia ministra z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

W świetle obowiązujących przepisów, w tym przede wszystkim rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wszystkie podmioty lecznicze (szpitale), które zawarły kontrakt z NFZ mają obowiązek udzielania świadczeń w nim przewidzianych - w pełnym zakresie i zgodnie z obowiązującym prawem. Podpisując umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawca zobowiązuje się do realizacji wszystkich świadczeń określonych jako gwarantowane w stosownych rozporządzeniach wykonawczych do ustawy, w danym zakresie i rodzaju świadczeń, na jaki została zawarta umowa.

W przypadku, kiedy lekarz odmówi pacjentce przeprowadzenia zabiegu przerwania ciąży powołując się na tzw. „klauzulę sumienia” obowiązek informacyjny odnośnie sposobu realizacji w tym zakresie umowy z NFZ leży po stronie świadczeniodawcy, tj. podmiotu leczniczego, w którym lekarz powstrzymał się od wykonania świadczenia niezgodnego z sumieniem (na marginesie należy zaznaczyć, że klauzula sumienia jest prawem lekarza, nie może się na nią powoływać podmiot leczniczy).

Odmowa przez świadczeniodawcę realizującego umowę w zakresie położnictwo- ginekologia wykonania zabiegu przerwania ciąży w przypadkach określonych w ustawie, z równoczesnym niewskazaniem (przez tego świadczeniodawcę, tj. podmiot - a nie konkretnego lekarza) podmiotu leczniczego, gdzie kobieta ma możliwość skorzystania z dostępu do przedmiotowego świadczenia, jest sytuacją nieprawidłowego realizowania zawartej umowy.

Należy pamiętać, że klauzula sumienia jest prawem lekarza i ma zastosowanie ad casu. Lekarz może powołać się na klauzulę sumienia, z wyjątkiem przypadku, gdy zwłoka w udzieleniu pomocy lekarskiej o tym charakterze mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Klauzula sumienia znajduje zatem zastosowanie w bezpośredniej relacji lekarz - pacjent.

Na straży przestrzegania zobowiązań umownych wynikających z kontraktów zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia stoi sam Fundusz. Wszelkie zgłaszane skargi lub informacje o nieprawidłowym realizowaniu przez świadczeniodawców umów są podstawą do wszczęcia przez Narodowy Fundusz Zdrowia postępowania wyjaśniającego. Dodatkowo ma on możliwość podjęcia czynności kontrolnych.

W poruszonej przez rzecznika sprawie informacji medialnych, z których wynikało, że podlaskie szpitale, do których zgłosiła się 14-letnia pacjentka w ciąży będącej wynikiem gwałtu, nie wykonały u niej zabiegu przerwania ciąży, czynności wyjaśniające zostały podjęte przez Rzecznika Praw Pacjenta.

Należy również pamiętać, że Rzecznik Praw Pacjenta jest centralnym organem administracji rządowej, powołanym w celu ochrona praw pacjenta. Wszelkie nieprawidłowości, zastrzeżenia, uwagi, skargi, związane z możliwym naruszeniem praw pacjenta, w tym naruszeniem przepisów prawa, związanych z dokonywaniem zabiegów przerwania ciąży, powinny być zgłaszane do Biura Rzecznika Praw Pacjenta. Narzędzia komunikacji z Biurem, w tym Telefoniczna Informacja Pacjenta, zostały wyszczególnione na stronie internetowej: https://www.gov.pl/web/rpp/kontakt ;

Odnosząc się do kwestii wykonania wyroków Europejskiego Trybunału Praw Człowieka w sprawie Tysiąc przeciwko Polsce, R.R. przeciwko Polsce i P. i S. przeciwko Polsce należy wskazać, że Polska cyklicznie prezentuje Komitetowi Ministrów Rady Europy szczegółowe informacje w tym zakresie.