Polska transplantologia w kryzysie – przypominamy wyniki ostatniej kontroli NIK

Coraz więcej osób czeka na przeszczep, zaś liczba dawców nie wzrasta, wręcz maleje. Jednym z powodów był stały niedobór organów do transplantacji, innym niedoszacowana i nieaktualizowana od 2013 roku wycena procedur transplantacyjnych, co z kolei negatywnie wpływało na aktywność szpitali w pozyskiwaniu narządów. I tak trudną sytuację naszej transplantologii pogorszył jeszcze wybuch epidemii COVID-19. W efekcie w 2020 roku rekordziści mieli czekać na przeszczep nawet 12 lat. NIK zwraca uwagę, że Minister Zdrowia wstrzymał bezterminowo prace nad projektem ustawy Prawo transplantacyjne, rozpoczęte w ministerstwie z jego inicjatywy już w 2017 r. W efekcie do tej pory nie dokonano zmian, które mogłyby przyczynić się do poprawy organizacji i funkcjonowania transplantologii w Polsce.

Transplantacja narządów jest metodą leczenia ratującą życie i zdrowie pacjentów. Stosuje się ją w przypadku schyłkowej niewydolności organów. Wykorzystywane w transplantologii narządy pochodzą głównie od dawców zmarłych. Jedynie nerki i fragmenty wątroby mogą być pobierane od dawców żywych, lecz odsetek tego rodzaju pobrań jest stosunkowo niewielki. W Polsce wskaźnik liczby przeszczepów nerek od żywych dawców – w przeliczeniu na 1 mln mieszkańców wynosi 0,8 – i jest jednym z najniższych w Europie. Trzy razy częściej nerki przeszczepia się w Czechach, siedem razy częściej w Niemczech, Hiszpanii i Francji, nie wspominając o Holandii, gdzie takie operacje wykonuje się 27 razy częściej.

Najważniejsze ustalenia kontroli

Minister Zdrowia realizował wieloletni program pn. Narodowy Program Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej na lata 2011-2021 (Program), ustanowiony uchwałą Rady Ministrów w październiku 2010 r. Program ten był pięciokrotnie zmieniany i ostatecznie jego realizacja została przedłużona do grudnia 2022 r. Nakłady na prowadzenie zadań ujętych w Programie zostały zwiększone z 450 mln zł do 620 mln zł (w 2018 r. zwiększono nakłady o 30 mln zł, w 2020 r. o 65 mln, a w 2021 r. o 75 mln zł).

NIK negatywnie oceniła realizację czterech spośród ośmiu celów Programu dotyczących transplantacji narządów. Przez sześć lat nie zrealizowano zadań związanych z dokonaniem oceny epidemiologicznej rzeczywistych potrzeb dotyczących przeszczepiania poszczególnych narządów i przeprowadzania analizy ekonomicznej dotyczącej kosztów przeszczepiania narządów. W 2017 r. cel ten został usunięty z Programu.

Program zakładał również wzrost liczby przeszczepień narządów od zmarłych dawców o co najmniej 100 proc., a przeszczepień nerki od żywego dawcy o co najmniej 500 proc. w stosunku do liczby tych przeszczepień w 2009 r. Celów tych nie udało się jednak zrealizować. Do 2019 r., czyli ostatniego roku przed wybuchem epidemii, liczba przeszczepień narządów wzrosła zaledwie o 40 proc., a liczba przeszczepień nerki od żywego dawcy o 126 proc. NIK ocenił działania Ministra Zdrowia w tym zakresie jako nieskuteczne.

Ponadto minister zdrowia nieskutecznie prowadził prace nad rozwojem teleinformatycznych rejestrów transplantacyjnych. W efekcie po upływie 10 lat nadal trwały prace koncepcyjne i analityczne dotyczące utworzenia nowego systemu teleinformatycznego.

W latach 2018-2021 (I półrocze) minister zdrowia prawidłowo realizował zadania związane z wydawaniem pozwoleń dla podmiotów leczniczych na pobieranie, przechowywanie i przeszczepianie narządów. Działający system kwalifikowania biorcy do przeszczepu narządu wykluczał możliwość jego wykonania osobie, która nie została zgłoszona na krajową listę oczekujących. Według stanu na koniec 2020 r., na krajowej liście osób oczekujących na przeszczep narządów było 1799 osób, w tym najwięcej osób oczekiwało na przeszczep nerki (1007 osób), serca (415 osób) i płuc (168 osób). Średni czas oczekiwania na przeszczep wynosił: w przypadku nerki – 430 dni (w trybie pilnym – 30 dni), serca – 603 dni (w trybie pilnym – 91), płuc – 225 dni (jeden dzień w trybie pilnym), a wątroby 121 dni (jeden dzień w trybie pilnym). Według stanu na koniec I półrocza 2021 r. na przeszczep narządu czekało 1630 osób (w trybie pilnym – 58 osób). Najwięcej osób oczekiwało w trybie zwykłym – na przeszczepienie nerki 968 osób., a w trybie pilnym – na przeszczep serca 49 osób.

Z ustaleń kontroli wynika, że w latach 2016-2021 (I półrocze) czas oczekiwania na przeszczep narządu sukcesywnie się wydłużał. W 2016 r. rekordziści na transplantację czekali ponad 4 lata (1599 dni), a w 2020 r. nawet 12 lat (4382 dni).

W latach 2016-2020 pobrano łącznie od dawców zmarłych (u których stwierdzono śmierć mózgu) 7882 narządy, a przeszczepiono 7344 narządy (93 proc. pobranych). Z kolei od dawców żywych pobrano w sumie 352 narządy i tyle samo przeszczepiono. Największą liczbę, spośród ogółem pobranych narządów, stanowiły nerki – 4881 (61,9 proc.) i wątroba – 1690 (21,5 proc.).

Wybuch epidemii COVID-19 w marcu 2020 r. miał negatywny wpływ na wyniki poszczególnych obszarów aktywności transplantacyjnej narządów, co wynikało m.in. z konieczności przystosowania placówek do leczenia chorych na COVID-19. W pierwszym roku epidemii (od marca 2020 r. do lutego 2021 r.), w porównaniu z ostatnim rokiem sprzed epidemii (od marca 2019 r. do lutego 2020 r.), o 13 proc. zmniejszyła się liczba szpitali zgłaszających możliwość pobrania narządów, a tym samym zmniejszyła się liczba dawców (rzeczywistych) o 26 proc. W efekcie w pierwszym roku epidemii zmniejszyła się liczba wszystkich pobranych narządów o blisko 20 proc. W okresie epidemii zmniejszyła się również zgłaszalność pacjentów do przeszczepienia narządów, a jednocześnie odnotowano zwiększoną liczbę zgonów osób umieszczonych na tej liście.

W latach 2016-2021 (I półrocze) liczba potencjalnych dawców narządów (tj. osób zmarłych zgłaszanych przez szpitale) wyniosła łącznie 3442 osób. Najwięcej dawców zgłoszono w 2017 r. (720 osób), a najmniej 2020 r. (529 osób) i w I półroczu 2021 r. (239 osób), co wiąże się z sytuacją epidemiczną w kraju. Natomiast w tym samym okresie, łączna liczba dawców rzeczywistych (tj. osób zmarłych, od których pobrano narządy do przeszczepienia) wyniosła 2666. Najwięcej było ich w 2017 r. (560 osób), a najmniej w 2020 r. (393 osób) i w I półroczu 2021 r. (169 osób).

W latach 2016-2020 sukcesywnie spadał wskaźnik donacji (tj. liczby dawców rzeczywistych na 1 mln mieszkańców). O ile w 2016 r. wynosił on jeszcze 14,1, w 2018 r. – już 13, to w 2020 r. wskaźnik ten spadł do poziomu 10,2 i była to najniższa wartość od 2007 roku. W 2020 r., mimo trwającej od marca epidemii, wskaźnik ten był najwyższy w województwie pomorskim i wyniósł 20 dawców na 1 mln mieszkańców (pomimo zmniejszenia z 22,3 w 2019 r.), a najniższy był w województwie podkarpackim – 3,8 (mimo wzrostu z 1,9 w 2019 r.).

Trudną sytuację w polskiej transplantologii mogłaby uzdrowić nowa ustawa Prawo transplantacyjne. Niestety minister zdrowia wstrzymał bezterminowo prace nad projektem ustawy Prawo transplantacyjne, rozpoczęte w ministerstwie z jego inicjatywy w 2017 r. W efekcie nie dokonano zmian, które mogłyby się przyczynić do poprawy organizacji i funkcjonowania systemu transplantacji w Polsce. Należy podkreślić, że Krajowa Rada Transplantacyjna i Polskie Towarzystwo Transplantacyjne uznały za niezbędne nowelizację tej ustawy.

Na liczbę pobrań i przeszczepień w Polsce istotny wpływ miała niedoszacowana wycena procedur transplantacyjnych, których stawki nie zmieniały się od 2013 r. Wyniki kontroli wskazały, że koszty ponoszone przez szpitale w związku z realizacją procedur transplantacyjnych były z reguły wyższe od przychodów uzyskanych z tego tytułu. Strata wynikająca z braku refundacji pełnych kosztów pokrywana była z pozostałej działalności szpitala. Choć minister zdrowia otrzymywał z Poltransplantu corocznie (od 2016 r. do 2020 r.) informacje o proponowanym wzroście kosztów czynności związanych z pobieraniem narządów od dawcy, to dopiero po ośmiu latach (w styczniu 2021 r.) uaktualnił ich wycenę.

NIK zwraca uwagę, że dużym problemem jest również niewystarczające zaangażowanie środowiska medycznego w procedurę pobierania narządów, głównie w szpitalach położonych poza ośrodkami transplantacyjnymi. Szpitale wykazywały zbyt małą aktywność w identyfikowaniu i zgłaszaniu potencjalnych dawców narządów, przez co nie zapewniły dostępności transplantacji narządów. W badanym okresie szpitale zgłosiły jako potencjalnych dawców jedynie 1,5 proc. wszystkich zmarłych pacjentów na oddziałach z tzw. potencjałem dawstwa (oddziały anestezjologii i intensywnej terapii, a także neurologii i/lub neurochirurgii). Ponadto w zdecydowanej większości kontrolowanych szpitali nie działały stałe komisje (tylko doraźne), których zadaniem jest stwierdzenie trwałego, nieodwracalnego ustania czynności mózgu lub/i nieodwracalnego zatrzymania krążenia, co jest warunkiem pobrania narządów.

Organizacją i kontrolą przeszczepów w Polsce zajmuje się Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne ds. Transplantacji „Poltransplant”. Jednym z podstawowych zadań „Poltransplantu” (wynikającym z założeń Narodowego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej na lata 2011-2021) było tworzenie stanowisk koordynatorów pobierania narządów od zmarłych w szpitalach z potencjałem dawstwa i budowa krajowego systemu koordynatorów transplantacyjnych. Według stanu na koniec I półrocza 2021 r., w skali kraju było 388 szpitali z potencjałem dawstwa (371 szpitali dla dorosłych i 17 szpitali pediatrycznych), ale stanowiska dla koordynatorów utworzono tylko w 255 z nich (66 proc. szpitali z potencjałem dawstwa). W tych szpitalach funkcjonowało 314 koordynatorów transplantacyjnych, co oznacza, że w niektórych pracowało kilku koordynatorów.

Z ustaleń kontroli wynika, że wzrost liczby koordynatorów transplantacyjnych nie miał istotnego wpływu na zwiększenie liczby pobranych i przeszczepionych narządów. W latach 2016-2019 o 16 proc. wzrosła liczba szpitali, w których zatrudniono koordynatorów, a o 19 proc. wzrosła liczba zatrudnionych koordynatorów. Miało to jednak znikomy wpływ na wzrost liczby pobrań narządów od zmarłych dawców (0,4 proc.) i liczby przeszczepień (2,2 proc.).

„Poltransplant” prowadził cztery rejestry dotyczące transplantacji narządów, które jednakże miały pewne wady, ponieważ m.in. nie umożliwiały generowania szerokiego spektrum raportów zbiorczych (według zakresu czasowego i podmiotowego, które są niezbędne dla celów informacyjno-sprawozdawczych). Dwa z czterech rejestrów, tj. krajowa lista oczekujących na przeszczepienie oraz krajowy rejestr przeszczepień prowadzone były zgodnie z obowiązującymi przepisami w podwójnej formie – pisemnej i elektronicznej. Jednak rejestry te nie spełniały wymagań związanych ze stałym rozwojem medycyny transplantacyjnej i obsługą wszystkich procesów, np. dotyczących ilości przetwarzanych danych.

Minister Zdrowia nie kontrolował ustawowych rejestrów transplantacyjnych prowadzonych przez „Poltransplant” w systemie teleinformatycznym, co naruszało przepisy ustawy transplantacyjnej. Należy jednocześnie zauważyć, że w ustawie transplantacyjnej, ani w przepisach wykonawczych wydanych na jej podstawie lub w procedurach wewnętrznych Ministerstwa Zdrowia nie określono celu i zakresu przedmiotowego kontroli rejestrów transplantacyjnych.

Ponadto minister zdrowia nie przedstawiał Komisji Europejskiej sprawozdań z czynności podjętych na terytorium naszego kraju, dotyczących propagowania donacji narządów, co naruszało przepisy ustawy transplantacyjnej.

Wnioski

de lege ferenda do ministra zdrowia o:

• rozważenie zmiany treści art. 42 ust. 3 lit. a ustawy transplantacyjnej, w taki sposób, aby obowiązki informacyjne ministra zdrowia względem Komisji Europejskiej zostały dostosowane do ukształtowanej praktyki tego organu wykonawczego Unii Europejskiej, przy zachowaniu zgodności z przepisami dyrektywy 2004/23/WE;
• rozważenie zmiany przepisów prawa dotyczących obowiązku prowadzenia krajowej listy oczekujących na przeszczepienie oraz krajowego rejestru przeszczepień w podwójnej formie – pisemnej i elektronicznej.

pozostałe wnioski do ministra zdrowia o:

• wznowienie i zintensyfikowanie prac w celu wdrożenia przepisów, których stosowanie przyczyni się do poprawy organizacji i funkcjonowania systemu transplantacji w Polsce;
• podjęcie skutecznych działań wobec wykonawców NPRMT i osób bezpośrednio odpowiedzialnych za jego realizację, które zapewniłyby terminowe zakończenie Programu;
• podjęcie skutecznych działań organizacyjnych w celu kontrolowania teleinformatycznych rejestrów transplantacyjnych;
• sprawowanie efektywnego nadzoru nad pracami dotyczącymi rozwoju teleinformatycznych rejestrów transplantacyjnych;
• opracowanie mechanizmów motywujących szpitale do szerszego i częstszego identyfikowania i zgłaszania zmarłych, spełniających odpowiednie warunki, jako dawców narządów – upowszechniając równocześnie pogląd, że nieidentyfikowanie dawców jest zaniechaniem medycznym i etycznym;
• uwzględnienie rzeczywistych kosztów w wycenie czynności procedur transplantacyjnych;
• wzmocnienie pozycji i uprawnień koordynatorów transplantacyjnych poprzez ułatwienie dostępu do dokumentacji medycznej potencjalnych dawców;
• wyznaczenie jednego płatnika za procedury przeszczepowe narządów.